Marsh & McLennan Companies (Marsh)

*表格乃掃描版本
**表格乃掃描版本並只供參考用途

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MOU

Wirm 工傷通知表格    

Account Allocation

WIRM Medical Progress Report

**Appendix 2 - Forms

Referral Letter    

    WIRM Rehabilitation & Return to Work Plan Form

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Discharge Summary

Supplementary Progress Report

Fee Scale

    WIRM Client List

螢幕擷取畫面 (4).png

Panel Diagnostic

Medical Consultation Record Form    

WIRM Panel Doctor Supplementary Notes

    MRI - CT Film loan Form

    MRI - CT Film loan Form

WIRM Panel Therapy Centre

WIRM Panel Orthopedist

WIRM Panel Other Specialists

WIRM Panel Other Specialists

Filling of "Medical Report for Employee's Compensation" Form

Invoice Guidelines

​注意事項:

Medical Treatment Authorization Chit 醫療護理授權証
.此授權証是由地盤公司、負責人或主管發出
 
WIRM 工傷通知表格

.病人已經接受診斷而再由 JLT/Marsh 發出此表格,請服務員提醒病人填妥醫療報告准許書的部分
 
病人到診時必須出示醫療護理授權証或工傷通知表格,請服務員注意以下事項:

.必須有公司負責或授權之人仕簽署方可生效
.核對病人姓名必須與身份証上的相同
.必須有病人簽署
.請服務員將此受權証或表格影印多兩張,正本及一張副本交往 CSC;剩下的副本請醫生簽署及
 蓋上醫生印交回病人
.請注意︰病人於覆診時無須再出示 WIRM 工傷通知表格

.所有JLT 的 X-光片,可交回給病人。然後將報告及 Collection Record emailMandy

所有屬於 Cathay Pacific Airways CPA/ Cathay Dragon Airline MRI/CT Scan 片請交回給其公司 。其他     JLT 病人的 MRI/CT Scan 片,請保存在醫務所 ,JLT 會每 6 個月派人來收回

.如病人需要借用 MRI/CT Scan 片,請他們填妥 MRI-CT Film Loan Form,並須於 1 個月內交還該片。如       病人沒有依期歸還,請聯絡 JLT Wirm Manager 跟進。

.如病人更改覆診時間,請於 Medical Consultation Record Formabsent 格內填上新的覆診日子及時間       並於當天 fax2161 0111 / emailwirm@marsh.com 


 
Medical Consultation Progress Report

.當醫生診斷病人後必須填寫此報告
.請注意 “Company Name” 醫生所填的公司名必須參照  WIRM  工傷通知表格上的“傷者負責
 公司及地盤”一欄填寫
.請服務員將醫生寫妥的報告電郵至 wirm@marsh.com

 
Referral Letter

.若病人需要轉介物理治療,請服務員待醫生寫妥 Referral 然後安排病人自行前往合適的物理治
 療中心接受治療及緊記在病人離開前將轉介信交給病人
 *如病人要求轉介往其他的物理治療中心,請先致電與怡和復康姑娘洽商。
.若病人需要轉介專科,請服務員待醫生寫妥的 Referral 然後安排病人自行前往合適的專科醫生
 診所接受診治及緊記在病人離開前將轉介信交給病人

 
Restrictions for Lights Duties Form

.當醫生診斷病人後如斷定病人可以上班執行輕工,醫生必須填寫此 Lights Duties Form
.請服務員將醫生寫妥的報告電郵至 wirm@marsh.com 並致電 2864 5333 確實收妥及記下對方姓名
.請服務員將此表格影印一張交給病人,並提醒病人在返回工作崗位前聯絡怡和復康姑娘查詢輕便工作之     安排
.待病人返回工作崗位前與復康姑娘聯絡查詢有關輕便工作之安排或將此表格交給上級後,復康姑娘將以     傳真通知我們已為病人安排之輕便工作
.當收到已填妥 “To be completed by WIRM Co-ordinator” 的傳真後,服務員必須請醫生於附
 表五中簽署及蓋上醫生印
.待醫生簽妥後請服務員電郵至 wirm@marsh.com 並致電 2864 5333 確實收妥及記下對方姓名

 
其他文件處理
.如病人有其他化驗報告(如 X-光、MRIUSG 或其他化驗報告等),於收到後請電郵至
 wirm@marsh.comCSC 會計部


​**請注意:由2016年9月份開始,美心集團已不再屬於 JLT 的客戶。

收費指引:

如遇以下情況,必須致電聯絡人作預先批核:
 .MRI、CT Scan、非緊急手術、醫療儀器
 .除了(Gammon, CPA Cabin Crew, CPA Ground Crew & Ground Staff, KA Cabin Crew),總醫療費用超過港幣 $1,500 (每次         診症)
 .額外藥物費用超過港幣 $150 (每次診症)
 .每日洗傷口
 

會計程序:

.於月尾將 Medical Treatment Authorisation Letter or Wirm Form, Medical Consultation 
 Progress Report and Restrictions for Light Duties 郵寄至以下地址:

 
​ Suite 3402-06, 34/F

 One Taikoo Place

 979 King's Road, Quarry Bay, HK

其他:

.復康姑娘︰    

(1) Ms CHENG Yuk Kam     2864 5475 / 6019 7270
(2) Ms Jennifer TO              2864 5550 / 6010 3178
(3) Ms Margaret LEE          2864 5554 / 9236 7879
(4) Ms Cherry Cheung        2864 5319 / 9071 1129
(5) Ms Samantha CHOW    2864 5526 / 6208 7324
(6) Mr Barry CHAN             2864 5337 / 6253 7676
(7) Ms Vespera Mak           2864 5476 / 6902 6706
​(8) Ms Cylvia LEE                2864 5576

(9) Ms Jessica CHAN          2864 5579
 
.服務員如遇有任何疑問可聯絡以上的怡和復康姑娘,附表 (WIRM Client List) 為她們各人負責的
 公司客戶名單